Фамилия, имя, отчество больного: Миргородский Александр Вадимович

Возраст, дата рождения: 18 лет (24 X 1984г)

Семейное положение: холост

Место работы и занимаемая должность: студент, Тольяттинский государственный университет

Домашний адрес: г.Тольятти, Автозаводский район, ул.Степана Разина, 67-73

Дата и время поступления: поступил планово, 16.V.2003г. в 1215

Диагноз при поступлении: аденома гипофиза

Клинический диагноз: аденома гипофиза

Жалобы при поступлении

Пациент предъявляет жалобы на снижение зрения, выпадение полей зрения, иногда - двоение в глазах; периодически возникающую тошноту, рвоту, головокружение; на быстро утомляемость, общую слабость.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2001г., когда впервые периодически начал ощущать головные боли и небольшое снижение зрения, на которое больной поначалу не обращал внимания. После перенесенного гриппа в конце февраля 2003г., больной стал отмечать резкое снижение зрения. На приеме у окулиста был поставлен диагноз остигматизма, зрение не коррегировалось линзами. После этого больной был направлен на обследование и лечение в глазную больницу им.Ерошевского. Суть лечения больной уточнить не смог, но точно может сказать, что эффекта не отмечалось. По направлению, больной был отправлен на компьютерную томографию в мае 2003г., где и был поставлен диагноз аденомы гипофиза. Пациент поступил в плановом порядке в СОКБ им.Калинина в отделение нейрохирургии для оперативного удаления аденомы гипофиза. 21.V.2003г. была проведена операция по удалению опухоли.

Общий

анамнез

(Anamnesis vitae)

1. Физическое и интеллектуальное развитие.

Родился в г.Тольятти, мать родила в возрасте 23 года, доношенный 4200гр. Роды проходили в течение нескольких часов, со слов матери – срок беременности 40 недель, рано отошли воды. Выписан из роддома через пять дней после рождения. В 4-х месячном возрасте наблюдался у невролога, причину мать больного вспомнить не смогла. Ходить начал в 6 месяцев, говорить – около года.

В 2 года получил травму головы, какую точно, больной вспомнить не смог.

В детском возрасте часто болел простудными заболеваниями, особенно отмечает, начиная с 1,5 лет, частое появление гнойного отита, который проходил без осложнений вплоть до 7-ми летнего возраста, заболевания проявлялось ежегодно, лечение больной вспомнить затрудняется.

В школу пошел в 8 лет, учился хорошо. На данный момент учится в Тольяттинском государственном университете, со слов больного, успеваемость не страдает.

Половой жизнью начал жить с 18 лет, нерегулярно. Холост.

2. Перенесенные заболевания.

Туберкулез, малярию, венерические заболевания, гепатит, ВИЧ - отрицает.

Вредные привычки: курит по 10 сигарет в день с 16 лет, алкогольные напитки употребляет в умеренных количествах.

3. Наследственный анамнез

Семейный анамнез - без осложнений, бабушка и дед больного были сиротами и на здоровье не жаловались, поэтому точно семейный анамнез выявить не удалось.

4. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез.

Без особенностей - непереносимости к пищевым продуктам, предметам бытовой химии и лекарственным веществам не отмечает. Переливаний крови в прошлом не было.

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Внешний вид соответствует полу и возрасту. Осанка правильная. Походка обычная. Нормостенический тип телосложения. Степень упитанности - умеренная. Тургор тканей удовлетворительный.

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, без видимых высыпаний, теплые.

Температура в подмышечной впадине +36,70С; рост 173 см, вес 70 кг.

Видимые слизистые бледного-розового цвета. Небные миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Зев не гиперемирован. Ногтевые пластинки полностью покрывают ногтевые ложа. Волосы на волосистой части головы коротко подстрижены, мягкие.

Подкожно-жировой слой развит хорошо, толщина кожной складки около пупка – 1см. Видимых отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Деформаций скелета нет.

Органы дыхания

Тип дыхания смешанный. Дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. Ритм дыхания правильный. Дыхание везикулярное, с частотой 16 раз в минуту, трипов нет.

Сердечно- сосудистая система

Верхушечный (левожелудочковый) толчок определяется в V межреберье на 1,5 см от левой по среднеключичной линии. Границы сердца не увеличены.