Status praesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Кожа бледная, на внутренней поверхности обеих предплечий видны многочисленные шрамы, имеющие перпендикулярное направление по отношению к оси предплечья. Имеется шрам в правой височной области, а также шрам в области правой голени.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 110/80.

Исследование органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.

Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Неврологический статус

Черепно-мозговая иннервация: зрачки округлой формы, нормальной величины, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию положительная.

Движение языка, глотание, фонация, зрение, слух, обоняние, вестибулярные пробы в норме.

Двигательные функции: движения головы, конечностей и туловища в полном объёме, ускоренные.

Мышечная сила сохранена, координация движений не нарушена, синергии отсутствуют, пальценосовая и пяточно-коленная пробы без особенностей. Симптом Ромберга отрицательный. Гиперкинезии и судорожные припадки отсутствуют.

Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы: живые, равномерные. Менингеальные симптомы отсутствуют, механическая возбудимость мышц и нервных стволов в пределах нормы.

Чувствительность: расстройств чувствительности не обнаружено.

Вегетативные расстройства: не выявлено.

Психический статус

Сознание.

Пациентка полностью ориентируется в собственной личности, месте нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. Она в состоянии решать мыслительные задачи, речь ее правильная, не путаная, выводы логичные, суждения правильные, т.е. мышление не фрагментарное. Признаков патологической амнезии каких-либо событий из истории жизни больной, и фрагментов разговора с пациенткой не наблюдается.

Ощущение и восприятие

Пациентка рассказывает, что после употребления «чефира» она и ее подруга четко видят появление «чертика» и «барабашек», причем не только их видят, но и слышат их и разговаривают. Данные персонажи появляются для того, чтобы «принести дозу». Данные галлюцинации очень яркие, пациентка описывает «чертика» как 20-сантиметровое существо, на голове у которого имеется лысина и маленькие рожки, что отличает его от «барабашек». А ощупь «барабашки» «пушистые и теплые» в отличие от «холодных» «чертиков». В момент появления «чертиков» и «барабашек» пациентка твердо уверена, что другие люди их также видят, поэтому во время галлюцинаций ведет себя так, словно данные персонажи полностью реальны.

Вне употребления «чефира» пациентка обманы отрицает, поведением не обнаруживает.

Заключение: экзогенные истинные зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации индуцированного характера.

Память

Память со слов больной стала несколько ухудшаться, в то же время прошлый опыт сохранен, запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий в норме. Амнезии, "вытеснение", диффузные расстройства, конфабуляции, криптомнезии, гипермнезии не выявлены.