Использование различных вариантов санации брюшной полости во время оперативного вмешательства и в послеоперационный период у больных с распространенным перитонитом не всегда приводит к купиро­ванию воспаления в брюшной полости и заставляет хирургов прибегать к повторной операции (релапаротомии) прмерно в 6-8% случаев. Бурное развитие анестезиологии и реаниматологии позволило взглянуть на релапаротомию не как на операцию отчаяния, ведущую к роковым послед­ствиям, а как на одно из мощных средств борьбы с прогрессирующим или послеоперационным перитонитом. С развитием интенсивной терапии в хирургической практике появилась тенденция к широкому использованию релапоротомии в более ранние сроки, когда повторная операция прово­дится с наибольшей пользой для больного, а также позволяет достичь купирования перитонита, не дожидаясь необратимых изменений. Пере­численные обстоятельства "заставили" хирургов вспомнить старые ме­тоды лечения распространенного перитонита и вернуться к ним на новой, более совершенной основе — на основе современных достижений хирур­гии, анестезиологии и реаниматологии.

Немногим более 100 лет тому назад для лечения распространенного перитонита Микулич предложил методику "открытого живота", а в 1928 году Жан Луи Фор разработал технику дренирования брюшной полости. В те годы этот метод не получил широкого распространения, и только во второй половине 70-х годов многие хирурги вернулись к идее открытого ведения брюшной полости при лечении тяжелых форм генерализованного и послеоперационного перитонита.

Сущность метода открытого ведения брюшной полости при пери­тоните — лапаростомии — заключается в том, что после выполнения основных этапов оперативного вмешательства лапаротомная рана не ушивается, чтобы в послеоперационный период имелась возможность для систематической ревизии брюшной полости с оценкой ее состяния и по­вторной санации. Окончательно закрывается брюшная полость и уши­вается лапаротомная рана только после полного купирования перитонита.

На сегодняшний день этот метод в комплексном лечении распро­страненного перитонита раскрывает широкие возможности и перспективы в плане снижения послеоперационной летальности и осложнений. Вместе с тем, лапаростомию следует относить к сложным методам дренирования брюшной полости, требующего не только высокой квалификации хирурга, анестезиолога и реаниматолога, но и высокого уровня организации рабо­ты всего лечебного учреждения.

Касаясь показаний к лапаростомии, следует отметить, что боль­шинство отечественных и зарубежных ученых, использующих в своем арсенале борьбы с перитонитом лапаростомию, считают ее абсолютно показанной при:

1) терминальной и токсической стадиях распростаненного перито­нита (фаза полиорганной недостаточности);

2) остром распространенном послеоперационном перитоните;

3) эвентрации в гнойную рану при распространенном перитоните;

4) анаэробном перитоните.

Относительным показанием к лапаростомии можно назвать рас­пространенный перитонит на фоне заболеваний, приводящих к снижению реактивных процессов в организме (анемия, сахарный диабет, раковая интоксикация и т.п.).

Выбирая метод обезболивания при лечении больного распростра­ненным перитонитом методом лапаростомии, предпочтение необходимо отдать продленной перидуральной анестезии с искуственной вентиляцией легких, преимущества которой очевидны как во время операции (введение малых доз наркотических препаратов, лучшая защита организма от опе­рационного стресса, поддержание микроциркуляции внутренних органов наболее стабильном уровне), так и в послеоперационный период (малая частота легочных осложнений, снижение кратности введения и дозы нар­котических аналгетиков или полный отказ от их

использования при хорошем обезболивающем эффекте, более раннее восстановление перистальти­ческой деятельности кишечника, умеренная релаксация мышц передней брюшной стенки).

Техника лапаростомии сводится к следующему: после лапаротомии или релапаротомии и устранения источника перитонита, одномоментной санации брюшной полости раствором антисептика, дренирования подпе-ченочного, поддиафрагмального пространства, фланков и малого таза, выполнения назогастроинтестинальной интубации поверх петель кишеч­ника и сальника укладывают стерильную перфорированную полиэтилено­вую пленку, которая должна заходить за края раны на 1,5-2 см. Поверх пленки устанавливают для орошения микроирригатор из полихлорвини­ловой трубки и рыхло укладывают салфетки с антисептиком. По обеим сторонам от лапаротомной раны накладывают кольцевые швы, прошивая брюшную стенку на всю глубину, за исключением брюшины. Эти швы завязывают на резиновых трубках. Поперечными лигатурами края раны сближают до расстояния 1,5-2 см, поверх укладывают салфетку с антисеп­тиком и осуществяляют медленное (15-20 капель в минуту) круглосуточ­ное орошение раны.

Дальнейший план лечения больного с лапаростомой строится ин­дивидуально. Число повторных санаций и сроки открытого ведения брюшной полости зависят от особенностей послеоперационного периода, тяжести перитонита, причин, его вызвавших, а также от индивидуальных особенностей организма больного. Как правило, в первые сутки не возни­кает необходимости в повторной санации брюшной полости и это время посвящается ликвидации гиповолемических растройств, борьбе с инток­сикацией и ее проявлениями. В этот период следует ограничиться сменой повязок вокруг дренажей и раны, без снятия сводящих ее края лигатур. Через 48-72 часа после первой операции необходимо выполнение повтор­ной ревизии и санации брюшной полости. С этой целью под общим обез­боливанием больному в условиях операционной снимают швы и разводят края раны. Выполнив тщательный осмотр брюшной полости, удаляют эксудат из подпеченочного, поддиафрагмального пространства, фланков, малого таза и межкишечных участков, снимают пленки фибрина. Промы­вают брюшную полость раствором антисептика по общепринятым прави­лам и, уложив большой сальник поверх петель кишечника, сводят края раны описанным выше способом. Подобные санации выполняют регуляр­но каждые 48-72 часа до тех пор, пока не наступит купирование перитони­та (стихание воспалительных явлений в брюшной полости и ране, умень­шение количества и характера экссудации, восстановление тонуса и пери­стальтической деятельности кишечника, освобождение его от налетов фибрина, появление грануляций в ране). Как правило, время, необходимое для ликвидации перитонита при открытом ведении брюшной полости, колеблется от 6-8 дней до 2-4 недель, а число повторных санаций может колебаться от 3 до 15 и более.