Пациенты, готовящиеся к операции на печени, могут иметь первичные или метастатические опухоли из ЖКТ или других мест. У таких пациентов функция печени может быть в целом нормальной. Гепатоцеллюлярная карцинома наблюдается преимущественно у мужчин в возрасте старше 50 лет и связана с хроническим гепатитом В и циррозом.
Рекомендации, приведенные ниже, даны в отношении пациентов без цирроза.
Предоперационный период.
Дыхательная система. Пациенты с желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) склонны к аспирации крови или содержимого желудка. Если это произойдет, у пациента может развиться значительная дыхательная недостаточность (необходима интубация для защиты дыхательных путей).
Сердечно-сосудистая система. Гиповолемия может быть достаточно тяжелой из-за рвоты, диареи, недостаточном поступлении жидкости per os и при ЖКК. Признаки: снижение тургора кожи, увеличение ЧСС, снижение АД, уменьшение диуреза. Перед индукцией необходима коррекция гиповолемии. Доп. исследования: ортостатическая проба, ЭКГ.
Почки. Потеря жидкости может привести к почечным и электролитным нарушениям. Доп. исследования: электролиты, азот мочевины в крови, креатинин, глюкоза, анализ мочи.
Гематология. Может присутствовать вторичная полицитемия при гастроинтестинальной потере жидкости, у пациентов с ЖКК как правило наблюдается анемия, возможно наличие коагулопатии. Доп. Исследования: общий анализ крови, тромбоциты, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время.
Премедикация.
Стандартная премедикация. Планировать введения Н2-антагонистов, метоклопрамида (10 мг в/в за 1 час до операции), цитрат натрия (30 мл перорально за 15-30 мин до операции).
Интраоперационный период.
Техника анестезии.
Общая эндотрахеальная анестезия (с или без эпидуральной для послеоперационной анальгезии). Если планируется послеоперационная анальгезия, то установка катетера предпочтительна до индукции анестетиков. (сопровождается инъекцией 5-7 мл 1% лидокаина через эпидуральный катетер, вызывая сегментарную блокаду).
Пациенты с желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) склонны к аспирации крови или содержимого желудка, поэтому трахея должна быть интубирована в сознании или после быстрой последовательной индукции с применением приема Селика. Если клинически отмечается гиповолемия, необходимо восполнить ОЦК (коллоиды, кристаллоиды или кровь) до индукции и титровать индукционную дозу седативных/гипнотических агентов.
Ведение.
Стандартная процедура без закиси. Комбинированная эпидуральная/легкая общая: местный анестетик (1.5-2% лидокаин с 1:200 000 адреналином) может вводится по эпидуральному катетеру для обеспечения как анестезии, так и оптимальных условий для хирургов (сжатый кишечник и глубокая мышечная релаксация) ). Необходимо быть готовым к лечению гипотензии с помощью инфузии жидкости и вазопрессоров. Общая анестезия назначается в поддержку регионарной, а также для амнезии. Системные седатики (дроперидол, опиаты, бензодиазепины и др.) должны назначаться с осторожностью, если опиаты вводились эпидурально, так как они повышают риск развития остановки дыхания в послеоперационном периоде. Если опиаты используются эпидурально для послеоперационной анальгезии, загрузочная доза (напрмер, гидроморфин 1.0 - 1.5 мг) должны быть назначены как минимум за 1 час до завершения операции.
Выход из наркоза.
Решение об экстубации пациента в конце операции зависит от текущего статуса сердечно-легочной системы и протяженности операции. Пациент должен иметь стабильную гемодинамику, быть согретым, в адекватном сознании, контактен и полностью свободным от действия мышечных релаксантов до экстубации. Продленная интубация и ИВЛ могут понадобится в случае нестабильности состояния пациента. Снятие с ИВЛ должно быть начато, когда к пациенту вернется сознание, он будет доступен контакту, способен защищать дыхательные пути и иметь адекватую функцию дыхания (измеряется жизненной емкостью >= 15 мл/кг, максимальное давление вдоха 25 мм водного столба, ЧД < 25 и показатели газов артериальной крови приближенные к предоперационным).
Потребности в жидкости и крови.
Необходимо предвидеть значительную секвсетрацию жидкости в тканях. В/в через иглу 14-16 калибра изотонический раствор или раствор Рингера-Лока в количестве 8-12 мл/кг/час.. Эритроцитарная масса 4 Ед, совместимая по группе и резусу, тромбоциты, свежезамороженная плазма, криопреципитат должны назначаться согласно лабораторным данным.
Мониторинг.
Стандартный мониторинг. Мочевой катетер. Газы артериальной крови. Катетер для ЦВД. Другие методы - исходя из состояния пациента. Предотвращение гипотермии при долгой операции (испаритель с подогревом, согревающие одеяла, повышенная температура воздуха в операционной, согревание пациента до операции и тд).
Осложнения.
Острое кровотечение. Гипоксемия (вторично). Снижение ФОЕ
Послеоперационный период.
Осложнения.
Ателектазы. Кровотечение. Кишечная непроходимость. Гипотермия.
Лечение боли.
Эпидуральная анальгезия: гидроморфон (0.8-1.5 мг загрузочная, 0.2-0.3 мг/час инфузия). Анестезия, контролируемая пациентом.
Тесты.
Рентгенография ОГК, если катетер для ЦВД был поставлен во время операции.
